| ข้อมูลผู้เอาประกัน |
| ชื่อ * |
|
| นามสกุล |
|
ต้องการให้ติดต่อกลับทาง* |
| โทรศัพท์ |
|
| E-mail address |
|
| โทรสาร |
|
ข้อมูลกรมธรรม์ |
| บริษัทประกันภัยที่ต้องการ
* |
|
| ประกันภัย |
ประเภท
1 |
ประเภท
3 |
| รวม
พ.ร.บ. |
ทำ
พ.ร.บ. |
ไม่ทำ
พ.ร.บ. |
| แบบกรมธรรม์ |
|
ไม่ระบุชื่อผู้ขับขี่ |
|
ระบุชื่อผู้ขับขี่ |
|
ผู้ขับขี่
|
ปีเกิด |
|
1
|
|
|
2
|
|
|
|
| ระยะเวลาผ่อนชำระ |
|
ประวัติประกันภัยเดิม (ถ้ามี) |
| บริษัทประกันภัยเดิม
(ถ้ามี) |
|
| เลขที่กรมธรรม์เดิม
(ถ้ามี) |
|
| ส่วนลด |
เสียหายแรก
ลดหมู่
ลดประวัติดี
% |
ข้อมูลรถยนต์ |
| ยี่ห้อ * |
เช่น Honda Accord |
| รุ่น * |
เช่น EX , EXi , 230E ,
s80 |
| ปีที่จดทะเบียน * |
|
| ประเภทรถ |
|
| ขนาดเครื่องยนต์ /
น้ำหนัก |
cc / ตัน |
| ลักษณะการใช้ |
|
| หมายเหตุ: *
ข้อมูลที่จำเป็นต้องกรอก |
|
เงื่อนไขการรับประกัน
|
|
การรับประกันและความคุ้มครอง
จะมีผลบังคับเมื่อคุณได้รับแจ้งหมายเลขอ้างอิง
และยืนยันวันที่เริ่มคุ้มครองจากเราแล้วเท่านั้น
เราจะติดต่อกลับภายใน 1
วันทำการ
หลังจากได้รับข้อมูลการสมัครจากคุณ |
|
|
